نموذج الشكاوى والملاحظات

الاسم الأول

الاسم الأخير

الجنس

تاريخ الميلاد

البريد الإلكتروني

رقم الهاتف المحمول

العنوان

الوسيلة المفضلة للتواصل

الحالة الاجتماعية

نوع الشكوى

نوع المشتكي

حالة الإقامة

هل يوجد لديكم اعاقة؟

الشكوى او الرسالة

المرفقات, إن وجدت

أؤكد هنا على موافقتي على مشاركة البيانات مع الجهة المعنية.